Prefeitura do Município de São Paulo
Secretaria Municipal de Educação
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM, ÁUDIO E PUBLICAÇÃO
EU,......................................................................................................RG..........................................
CPF .......................................NACIONALIDADE.......................... ESTADO CIVIL........................... RESIDENTE À RUA...........................................................................................................................
RESPONSÁVEL POR........................................................................................................................
1. AUTORIZO a Secretaria Municipal de Educação de São Paulo a usar a imagem, áudio e publicar trabalho escolar do meu tutelado, para fins de veiculação, não comercial (sem fins lucrativos).
2. A referida autorização também se estende a qualquer publicação ou menção que venha a ser feita na mídia em geral, escrita ou falada, a respeito desta Secretaria.
3. A presente autorização de uso é feita a título gratuito, não sendo devida qualquer quantia pela Secretaria com relação à mesma.
4. A secretaria, neste ato, fica autorizada a utilizar a imagem, áudio e trabalhos escritos do meu tutelado, podendo proceder às reproduções necessárias.
5. Por ser expressão de verdade, firmo o presente instrumento com as testemunhas abaixo:
São Paulo, ................. de ...................... de 2010. .....................................................................
assinatura do responsável
Testemunhas:
1: ..................................................... 2: .......................................................
RG .................................................. RG ....................................................
Assinatura......................................... Assinatura...........................................
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